العناية بكبار السن

هل يوجد حمية ونظام غذائي؟ وما هو؟

هل خضع لأي اجراء طبي او عمل جراحي خلال الستة اشهر الماضية؟ وما هي؟

أسماء الأطباء المشرفين أو المتابعين لحالة وصحة كبير السن

الأمراض والأدوية

المرض	بداية التشخصي	الوضع الحالي	الأدوية

الخدمات المطلوبة لكبير السن

الملاحظات الإضافية